Formulier bekkenklachten

Bent u al eerder in onze praktijk behandeld? Bent u al eerder in onze praktijk behandeld? Ja Nee

Zijn uw gegevens (adres/telefoonnummer) gewijzigd sindsdien? Zijn uw gegevens (adres/telefoonnummer) gewijzigd sindsdien? Ja Nee

Voorletters

Achternaam

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiele telefoon

Geboortedatum (dd-mm-jj)

E-mailadres

Beroep:

Komt u met of zonder verwijzing van een arts/specialist? Komt u met of zonder verwijzing van een arts/specialist? met verwijzing zonder vewijzing

Huisarts

Gynaecoloog/andere specialist:

Verloskundige:

Bent u momenteel zwanger? Bent u momenteel zwanger?JaNee

Hoeveel weken bent u zwanger?

Wat is de uitgerekende bevallingsdatum?

Hoeveel weken/maanden/jaren na de bevalling?

Geeft u borstvoeding? (nu of id afgelopen 9 mnd) Geeft u borstvoeding? (nu of id afgelopen 9 mnd)janee

Bent u in de overgang? Bent u in de overgang?janee

Heeft u hormoonbehandelingen ondergaan? Heeft u hormoonbehandelingen ondergaan?janee

Wat is uw hoofdklacht? Wat is uw hoofdklacht? waggelt/gebruikt krukken/sleept met één been/staat wankel draagt wel/geen bekkenband draagt wel/geen buikondersteunende band gebruikt wel/geen rolstoel kan wel/moeizaam/niet traplopen slaapt goed/matig/slecht kan normaal/moeizaam/pijnlijk vrijen

Soort of karakter van de pijn: Soort of karakter van de pijn: zeurend dof stekend brandend continu aanvalsgewijs

Kunt u aanvinken waar u klachten heeft? (meerdere opties mogelijk) Kunt u aanvinken waar u klachten heeft? (meerdere opties mogelijk) Lage rug Rechter bil Linker bil Rechter lies Linker lies Achterzijde rechter bovenbeen Achterzijde linker bovenbeen Voorzijde linker bovenbeen Voorzijde rechter bovenbeen Rechter kuit Linker kuit Rechter scheenbeen Linker scheenbeen Rechter buitenzijde bovenbeen (heup) Linker buitenzijde bovenbeen (heup) Stuitje Rechter voet Linker voet

De afgelopen dagen was de pijn: (0 = geen pijn; 10 = ondraaglijk) De afgelopen dagen was de pijn: (0 = geen pijn; 10 = ondraaglijk) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ernst van de klachten met lopen: Ernst van de klachten met lopen:> 30 min zonder pijn16-30 min zonder pijn1-15 min zonder pijnaltijd pijnlijk

Ernst van de klachten met staan: Ernst van de klachten met staan:> 30 min zonder pijn16-30 min zonder pijn1-15 min zonder pijnaltijd pijnlijk

Ernst van de klachten met zitten: Ernst van de klachten met zitten:> 30 min zonder pijn16-30 min zonder pijn1-15 min zonder pijnaltijd pijnlijk

Ernst van de klachten met liggen: Ernst van de klachten met liggen:> 30 min zonder pijn16-30 min zonder pijn1-15 min zonder pijnaltijd pijnlijk

Ernst van de klachten met omdraaien: Ernst van de klachten met omdraaien:pijnloos en onbeperktmoeilijk maar pijnloosmakkelijk maar pijnlijkmoeilijk en pijnlijk

Welke sporten heeft u beoefend van het 6e tot 16e levensjaar? Welke sporten heeft u beoefend van het 6e tot 16e levensjaar?PaardrijdenTurnenBalletZwemmenAnders

Als anders, welke sporten heeft u uitgeoefend?

Quebec vragenlijst Algemeen Dagelijks Leven. (in te vullen door de patiënt) Heb je de afgelopen week moeite gehad om de volgende onderstaande activiteiten uit te voeren vanwege je rug- of bekken- klachten? Indien je sommige activiteiten om een bepaalde reden niet doet, probeer je je dan voor te stellen hoe het zou zijn als je het deed.

Opstaan uit bed Opstaan uit bedTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

De hele nacht slapen De hele nacht slapenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Omdraaien in bed Omdraaien in bedTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Autorijden AutorijdenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

20 tot 30 minuten (achter elkaar) staan 20 tot 30 minuten (achter elkaar) staanTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Enkele uren in een stoel zitten Enkele uren in een stoel zittenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Een trap op lopen Een trap op lopenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Een klein eindje lopen Een klein eindje lopenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Enkele kilometers lopen Enkele kilometers lopenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Naar een hoge plank reiken Naar een hoge plank reikenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Een bal werpen Een bal werpenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Een eindje hardlopen Een eindje hardlopenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Iets uit de koelkast pakken Iets uit de koelkast pakkenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Het bed opmaken Het bed opmakenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Sokken (of panty) aantrekken Sokken (of panty) aantrekkenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Vooroverbuigen om bijvoorbeeld de badkuip of wc schoon te maken Vooroverbuigen om bijvoorbeeld de badkuip of wc schoon te makenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Een stoel verplaatsen Een stoel verplaatsenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Een zware deur opentrekken of openduwen Een zware deur opentrekken of openduwenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Dragen van twee tassen met boodschappen Dragen van twee tassen met boodschappenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Een zware koffer optillen en dragen Een zware koffer optillen en dragenTotaal geen moeiteNauwelijks moeiteEnige moeiteVeel moeiteZeer veel moeiteNiet in staat

Is er mogelijk een andere oorzaak dan rug- of bekken- klachten waardoor je iets niet goed kunt? Is er mogelijk een andere oorzaak dan rug- of bekken- klachten waardoor je iets niet goed kunt?JaNee

Eerste zwangerschap:

Duur zwangerschap/abortus

bekkenpijn/rugpijn bekkenpijn/rugpijnjanee

loopstoornis loopstoornisjanee

houdingsveranderingen houdingsveranderingenjanee

Bevalling: tijdsduur bevalling incl. weeën

Bevalling: kunstverlossing Bevalling: kunstverlossingjanee

Bevalling: extreme bekkenpijn Bevalling: extreme bekkenpijnjanee

Bevalling: herstel Bevalling: herstelnormaalafwijkend

Bevalling: baby gezond Bevalling: baby gezondjanee

Bevalling: datum

Tweede zwangerschap: Tweede zwangerschap:Janvt

Duur zwangerschap/abortus

bekkenpijn/rugpijn bekkenpijn/rugpijnjanee

loopstoornis loopstoornisjanee

houdingsveranderingen houdingsveranderingenjanee

Bevalling: tijdsduur bevalling incl. weeën

Bevalling: kunstverlossing Bevalling: kunstverlossingjanee

Bevalling: extreme bekkenpijn Bevalling: extreme bekkenpijnjanee

Bevalling: herstel Bevalling: herstelnormaalafwijkend

Bevalling: baby gezond Bevalling: baby gezondjanee

Bevalling: datum

Derde zwangerschap: Derde zwangerschap:Janvt

Duur zwangerschap/abortus

bekkenpijn/rugpijn bekkenpijn/rugpijnjanee

loopstoornis loopstoornisjanee

houdingsveranderingen houdingsveranderingenjanee

Bevalling: tijdsduur bevalling incl. weeën

Bevalling: kunstverlossing Bevalling: kunstverlossingjanee

Bevalling: extreme bekkenpijn Bevalling: extreme bekkenpijnjanee

Bevalling: herstel Bevalling: herstelnormaalafwijkend

Bevalling: baby gezond Bevalling: baby gezondjanee

Bevalling: datum