Inschrijfformulier Fysioplus

Wilt u onderstaande vragen zoveel mogelijk invullen en/of aankruisen wat van toepassing is.
De gegevens zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden.
(Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verstuurd)

aanmeldformulier Fysioplus

Voorletters

Naam

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

email

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Naam huisarts

Eventueel telefoonnummer contactpersoon bij calamiteiten

lengte (cm)

Gewicht (kg)

Heeft u nu klachten over uw gezondheid? Zo ja, welke klachten zijn dat?

Bent u op dit moment onder behandeling van huisarts en/of specialist? Zo ja, bij wie en waarvoor?

Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest en/of heeft u een operatie ondergaan? Zo ja, wanneer en waarvoor?

Gebruikt u op dit moment medicijnen? Gebruikt u op dit moment medicijnen? Ja Nee

Als ja, waarvoor gebruikt u medicatie en eventueel welke?

Welke sporten beoefent u en hoeveel keer per week/ maand?

Heeft u van klachten bij inspanning en sporten? Zo ja, wilt u het toelichten?

Heeft u op dit moment klachten aan het bewegingsapparaat? Zo ja, welke klachten?

Welke houdingen en/of bewegingen verergeren de klachten?

Welke houdingen en/of bewegingen doen de klachten afnemen?

Bent of wordt u behandeld voor deze klachten? Zo ja welke behandeling(en) en door wie?

Wat is voor u de reden om te gaan trainen? (gaarne aankruisen wat van toepassing, u kan meerdere redenen aanvinken) Wat is voor u de reden om te gaan trainen? (gaarne aankruisen wat van toepassing, u kan meerdere redenen aanvinken) Conditie Spieren versterken Afvallen Gezelligheid Voorkomen klachten Revalidatie Skifit Yin-yoga Pilates Functioneel trainen Oncologisch trainen COPD

Opmerkingen:

11 + 7 =